Bibliografía a utilizar:
URRUNAGA Roberto, y otros. “Fundamentos de economía pública”, Universidad del Pacífico, 2001 (Capítulo 1)
El presente material tiene por objetivo orientar en el estudio de la asignatura, pero no reemplaza a la bibliografía sugerida por el docente, sino que la complementa.
Mercado y Estado: intervencionismo público (Segunda Parte)
El mercado produce una asignación eficiente cuando se dan condiciones de competencia y no hay externalidades relevantes; estos problemas están muy presentes en la sanidad. La intervención el Estado es correctora aunque añade otros problemas.
Autor: Juan A. Gimeno Ullastres
2. La infravaloración en el mercado
2.1. Las externalidades
En ocasiones el mercado no valora adecuadamente todos los costes o beneficios que se derivan de una determinada producción o consumo. Esa infravaloración del mercado motiva que se produzca en exceso (cuando se infravaloran los costes) o menos de los socialmente deseable (si se infravaloran los beneficios).
Los bienes de consumo acarrean beneficios privados, para su consumidor directo, y pueden o no afectar a los individuos distintos del consumidor. Cuando se produce ese efecto indirecto sobre otros sujetos distintos del involucrado en el consumo directo del bien o servicio decimos que se trata de una externalidad en ese consumo. Exactamente lo mismo puede decirse de un proceso productivo y los efectos colaterales del mismo sobre sujetos distintos al productor.
El mercado no incorpora las externalidades del consumo o de la producción. Consecuentemente, provee en exceso en los supuestos de externalidades negativas y menos de lo socialmente deseable cuando hay externalidades positivas.
Un individuo decide vacunarse frente a una enfermedad contagiosa. De esta vacunación se deriva un beneficio privado evidente para quien recibe la vacuna. Pero, además de ese beneficio privado, hay un beneficio externo para los individuos próximos o en contacto con aquel y que no han participado directamente del acto de consumo.
Los individuos, al tomar decisiones que producen efectos externos, no tendrán en cuenta esos efectos indirectos, esas externalidades positivas, a menos que se les fuerce por ley o se les persuada mediante dinero o algún otro estímulo que permita internalizar las consecuencias indirectas de su comportamiento. El equilibrio de mercado no sería el socialmente deseable. Ante la presencia de claros beneficios externos y ante la subprovisión por parte del mercado respecto de la que puede considerarse como cantidad óptima en términos sociales, el Estado puede optar por intervenir y establecer mecanismos de coacción o de intervención para que el mercado alcance el nivel de equilibrio óptimo en términos sociales.
También es posible identificar actos de consumo o de producción que generan efectos que perjudican a terceros ajenos a la relación directa de los oferentes y demandantes concretos. Se trata de las externalidades negativas. En estos casos, es posible encontrar razones para la actuación del Estado, en la medida en que el mercado, actuando sin control o regulación, puede llegar a proveer por encima del nivel considerado como socialmente óptimo. La intervención pública puede estar justificada también en el caso de las externalidades negativas, con un primer objetivo cual es que el mercado internalice esos efectos negativos.
Para lograr esa internalización, existe un conjunto de medidas correctoras de las externalidades negativas. En algunos casos, puede no necesitarse la intervención pública. Esto será así cuando resulte posible la negociación entre las partes. Sin embargo, para que esta solución resulte posible deben concurrir algunas condiciones que no siempre se dan en la realidad: los derechos de propiedad deben estar claramente definidos, debe existir un marco jurídico que propicie las negociaciones privadas y no deben existir costes de transacción que imposibiliten o hagan extremadamente difícil alcanzar el acuerdo.
Cuando no es posible internalizar los efectos externos mediante la negociación privada y aquéllos son socialmente considerados importantes, la intervención del Estado puede propiciar, más fácilmente que el mercado, la asignación socialmente óptima
2.2. Bienes preferentes y no deseables
Relacionada con las externalidades positivas, existe una peculiar categoría de bienes y servicios que en el ámbito de la economía pública se ha denominado como bienes preferentes. Se trata de aquellos bienes y servicios que satisfacen las valoradas socialmente de manera tan meritoria que su suministro por el mercado se considera insuficiente. Se entiende que para estos bienes los individuos pueden no disponer de toda la información necesaria sobre la utilidad que se derive de su consumo. O valorarse públicamente aspectos cualitativos que se consideran despreciados por el mercado. Por ello, puede llevarse a cabo algún tipo de intervención del sector público para conseguir una provisión superior a la que realizaría el mercado.
Paralelamente al concepto de bienes preferentes existe el concepto de bienes no deseables, en los que ocurre lo contrario que en aquéllos. Se trata de bienes o servicios que, por la escasa información que puede tener el individuo de los perjuicios o efectos no deseables que puede generar su consumo, van a ser consumidos (o suministrados por el mercado) en una cantidad superior a la que puede resultar deseable en términos de eficiencia. Ejemplos típicos de estos bienes son el tabaco, el alcohol, las drogas, etc.
También en los bienes no deseables es posible identificar cierto grado de bienes públicos, en la medida en que generen externalidades negativas y se ven afectados valores colectivos como la seguridad o la salud pública. Y aparece un factor de desinformación en la medida en que los ciudadanos puedan no ser conscientes de las consecuencias negativas que se derivan, especialmente a largo plazo, de determinados consumos o producciones.
Los bienes preferentes suelen presentar tres características:
a. generan importantes externalidades positivas. Sería ésta una de las razones por las cuales los consumidores pueden no valorar la totalidad de los beneficios que se desprenden de su consumo y demandarlos por debajo de la cantidad que se considera eficiente.
b. implican aspectos redistributivos. Los objetivos redistributivos no sólo se plantean en términos de distribución de la renta, sino también en términos de acceso a un determinado nivel mínimo de ciertos bienes o servicios. En las sociedades modernas, también se plantean objetivos de garantía a todos los ciudadanos de acceso a determinados servicios en condiciones de igualdad. Los objetivos de equidad y de cohesión social están fuera de los intereses egoístas que conforman la mano invisible del mercado.
c. se considera que existe un problema de preferencias deformadas o de falta de información por parte de los consumidores. Por ejemplo, es algo habitual el desconocimiento de los beneficios que pueden derivarse de realizar visitas periódicas al médico o de acudir periódicamente al dentista. Muy frecuentemente se alude también a la denominada miopía del largo plazo: es frecuente que los agentes económicos valoren más claramente los costes y beneficios inmediatos que los que aparecen como posibles en un futuro difuso. Más vale pájaro en mano que ciento volando, dice gráficamente el refrán popular. Si es incompleta la información sobre las circunstancias presentes, es claro que aún más lo es referida al futuro.
Conviene destacar que esa valoración social de qué es positivo o negativo, qué debe favorecerse o penalizarse, entran en juego factores objetivos y científicos, pero también, inevitablemente, factores de tipo valorativo. Será la sociedad la que deba decidir cuándo los efectos derivados se consideran lo suficientemente importantes como para decidir la intervención y elegir la(s) forma(s) específica(s) de hacerlo.
Las formas de posible intervención pública en los casos que estamos comentando son muy variadas y pueden darse de forma simultánea o aislada:
Si la valoración es extremadamente fuerte, el consumo correspondiente puede calificarse como obligatorio (si es preferente) o prohibirse y castigarse (si se califica como no deseable).
·El carácter preferente puede aconsejar la producción pública directa de esos bienes, en régimen de monopolio, si considera que hay valores sensibles que conviene vigilar de cerca, o con carácter paralelo, incluso complementario, de la oferta privada.
· La oferta privada, a su vez, puede ser libre o subvencionada. En este segundo caso puede tratarse de potenciar la internalización de los beneficios sociales. El peligro es que el beneficio pueda trasladarse al precio y el efecto sea un mayor enriquecimiento de los oferentes más que un auténtico beneficio social.
· También puede cubrirse íntegramente el coste soportado por la empresa privada cuando se busca el aseguramiento de su provisión y la opción privada viene a cumplir un papel de concesionario del servicio público.
· En el caso de las necesidades no deseables la internalización de las externalidades negativas puede buscarse a través de un impuesto penalizador que, al encarecer el producto, haga obligada la incorporación de ese coste social. Si la demanda del bien de que se trate es muy rígida, puede no darse ningún efecto reductor de la cantidad consumida. Sin embargo, es posible que la penalización apenas afecte al consumo de los adictos, pero sí sea eficaz para desanimar a los potenciales nuevos consumidores.
· Otra opción es la regulación de su producción y/o consumo. Con carácter complementario, pero también, según los casos, exclusivo, la Administración Pública puede limitarse a marcar las condiciones que permitan reducir las externalidades negativas o incrementar las positivas.
· La forma de intervención más limitada es la que pretende mejorar la formación e información de los consumidores y productores respecto a las consecuencias de sus comportamientos. El estímulo, positivo o negativo, a través de campañas de información y de incidencia sobre la opinión pública buscan desplazar directamente la demanda en la dirección deseada, sin necesidad (o como complemento) de las medidas directas de los puntos anteriores.
3. Los fallos del mercado de asistencia sanitaria
(OBSERVACIÓN DEL DOCENTE. Caso aplicado al mercado sanitario)
3.1. Los bienes públicos y la competencia imperfecta
Bien por la presencia de externalidades o por su calificación como bienes preferentes o no deseables, la intervención pública puede estar justificada para corregir deficiencias del mercado en la provisión de bienes y servicios sanitarios o con repercusiones sobre la salud de los ciudadanos. Pero también sabemos que buen número de servicios sanitarios tienen la consideración de bienes privados. Por lo tanto, podría deducirse que bastarían unas correcciones al funcionamiento del mercado para que el resultado fuera óptimo socialmente y eficiente económicamente.
Sin embargo, es preciso recordar que la eficiencia del mercado exigía el cumplimiento de una serie de requisitos que se asociaban al modelo teórico de la competencia perfecta y buen número de los principios del mercado de competencia perfecta no se cumplen en el ámbito de la salud y de la asistencia sanitaria.
Las formas en que el mercado de la asistencia sanitaria puede apartarse de los teoremas básicos de la competencia se pueden resumir en los siguientes:
• La existencia de barreras de entrada en el mercado sanitario: desde la exigencia de una titulación oficial para poder ejercer las diferentes profesiones sanitarias hasta la existencia de programas de control de la actividad sanitaria, pasando por requisitos administrativos y permisos de establecimiento.
• En ocasiones, el número de empresas prestatarias de servicios sanitarios es lo suficientemente reducido como para poseer cierto poder de monopolio. Piénsese en el caso de un médico en el ámbito rural, que monopolice la asistencia primaria en su zona, o de un laboratorio farmacéutico productor único de una determinada especialidad.
• Los servicios sanitarios no tienen carácter homogéneo, ni en su calidad ni en su finalidad.
• La asistencia sanitaria genera evidentes externalidades positivas y la no asistencia sanitaria puede generar claras externalidades de carácter negativo.
• La existencia de información deficiente, según vimos en la relación de agencia y en la demanda inducida por la oferta o los mismos supuestos de externalidades anteriores.
• No puede caracterizarse el ámbito de la salud precisamente por la ausencia de incertidumbre en cuanto a su calidad y evolución. La incertidumbre juega un importante papel en la compra de seguros privados.
La salud pública y la investigación médica, según se dijo, a menudo se parecen mucho a un bien público puro. Algunas enfermedades, especialmente las contagiosas, generan externalidades. En estos casos, puede ser conveniente regular el aislamiento de los enfermos o la vacunación obligatoria, y eso justifica en parte la existencia de los servicios públicos de salud.
3.2. Problemas de información
Uno de los supuestos esenciales para que los mercados sean perfectamente competitivos y asignen eficientemente los recursos es que los agentes, y en especial los consumidores, adoptan sus decisiones con toda la información posible. Es decir, que actúan con información completa sobre las distintas alternativas posibles y que finalmente optan por el bien, factor o servicio que mejor satisface sus preferencias.
Por diversas circunstancias, el consumidor puede disponer de información defectuosa sobre las diferentes opciones de consumo. Consecuentemente, sus decisiones pueden estar desviadas respecto a sus intereses óptimos y llevar a una asignación ineficiente de recursos por parte del mercado.
Diferencia entre mercados competitivos y mercados médicos
Las causas de que el consumidor no disponga de información completa son diversas:
• puede desconocer la existencia de otros precios para una misma cantidad del bien o del servicio que se trate.
• puede desconocer la existencia de otros bienes o servicios sustitutivos más o menos perfectos (es decir, que le proporcionen una utilidad parecida) de aquél que va a consumir.
• puede conocer la existencia de alternativas de consumo sustitutivas del que va a realizar, pero la información sobre las propiedades de cada una de ellas esté distorsionada.
• puede tener distorsionada la información por estrategias de venta o de marketing sobre el bien o servicio que va a consumir, o sobre las características de los posibles sustitutivos de ese consumo.
• puede conocer tan sólo unas características superficiales, y quizás secundarias, del bien o servicio, pero carecer de medios o conocimientos para valorar otras circunstancias menos obvias, quizás más decisivas en relación con la satisfacción de la necesidad correspondiente.
Cuando el consumidor acude a un médico lo que compra es en gran medida los conocimientos o la información de ese médico. Y esa es una de las razones por las que el Estado interviene en la concesión de permisos para ejercer la medicina y en la regulación de los medicamentos que pueden administrarse a los pacientes.
Otra de las consecuencias del hecho de que los consumidores sean compradores mal informados es que, a menudo, se sienten decepcionados con lo que compran. En el caso del individuo que adquiere un televisor de una marca mala, esto no tiene grandes consecuencias; pero en el caso de la medicina, el individuo que cree que el médico no le ha atendido correctamente puede demandarlo y, de hecho, en algunos países han aumentado espectacularmente las demandas por negligencia. Estas inducen al médico a prestar una asistencia excesiva.
La información imperfecta reduce el grado efectivo de competencia.
Los consumidores de bienes de consumo pueden averiguar con relativa facilidad dónde se vende a mejor precio. En cambio, los pacientes potenciales que vean que un médico cobra precios más bajos que sus competidores pueden pensar que este médico no tiene una gran demanda de sus servicios y que, por eso, está tratando de atraer más clientes; pero la falta de demanda de sus servicios puede hacerles pensar que no es un buen médico.
La heterogeneidad de los servicios médicos dificulta las comparaciones de precio y calidad e impide que se difunda eficazmente la información. A ello se añade el carácter incompleto de la información de que disponen los individuos sobre su estado de salud, sobre la necesidad de un determinado tratamiento médico o sobre las consecuencias para él de las diferentes terapias posibles
Las posibles actuaciones del Estado para evitar el fallo del mercado vinculado a la información disponible pueden adoptar fundamentalmente dos formas:
• tratar de canalizar hacia el público la información disponible en el mercado.
• adoptar un papel activo en la generación de información, por ejemplo, a través de la promoción de las actividades relacionadas con la investigación.
La incertidumbre es otro factor que implica la inexistencia de información perfecta sobre las alternativas posibles cuando éstas afectan a circunstancias o consecuencias futuras. Y la incertidumbre es algo implícito en la naturaleza del bien salud. La llegada de la enfermedad o la pérdida de salud difícilmente pueden resultar previsibles. La respuesta del mercado y del Estado a esa incertidumbre respecto a las necesidades de salud futuras ha consistido en la creación de seguros (privados y ofertados en el mercado, y/o públicos y con diferentes grados de cobertura) que cubran del riesgo incierto.
3.3. Problemas de acceso
Aunque el mercado, con algunas correcciones públicas, asignara eficientemente los recursos aplicados al sector sanitario, seguirían pendientes problemas como el acceso de las personas con escasos recursos económicos o la prestación de servicios de escasa rentabilidad
De acuerdo con lo que se ha visto, en cuanto que bien privado el mercado podría encargarse de la asignación con ciertos grados de eficiencia. La existencia de fallos como los descritos exigiría correcciones por parte del Estado con el fin de que se tomaran en consideración las externalidades, se controlaran las posiciones monopolísticas, se facilitara la información deficiente, etc.
Pero esas intervenciones no serían suficientes para garantizar el acceso universal a la salud. Las personas con reducidos recursos no podrían acceder a determinados servicios y algunos de éstos ni siquiera estarían en el mercado, porque resultaría poco rentable la atención de enfermos crónicos, ancianos y poblaciones alejadas, o los tratamientos muy costosos.
Según este punto de vista, los servicios médicos son diferentes de casi todas las demás mercancías. De la misma manera que el derecho de voto no debe estar sujeto al mercado (la gente no puede, legalmente al menos, comprar y vender sus votos), el derecho a vivir (el acceso a los servicios médicos) no debe ser controlado por el mercado.
Sin embargo, no todos los economistas están de acuerdo en que los servicios médicos no reciban el mismo trato que otras mercancías. Algunos afirman que debe permitirse que las personas que tengan más dinero y quieran gastarlo en asistencia sanitaria puedan hacerlo en la medida en que la relación entre los cuidados médicos y la vida (muerte) es muy tenue. Parecen existir otros factores como el tabaco, el alcohol, la dieta y, especialmente, la educación, que desempeñan un papel tan importante, o más, en la determinación de la duración de la vida del individuo y de otros indicadores de la salud.
Existe una tercera opinión (en torno a la cual parecen gravitar muchas democracias occidentales) según la cual todo el mundo tiene derecho a un determinado nivel mínimo de asistencia.
Si se diseña un sistema de asistencia privada coexistiendo libremente con una oferta pública que garantiza el acceso universal, la consecuencia más probable es que se produzca paulatinamente un proceso de selección adversa. El sistema privado, incluso funcionando a través del aseguramiento, tenderá a expulsar a los enfermos crónicos, a los necesitados de atenciones especialmente costosas, a los ancianos y a los pobres. El sistema público quedaría así reservado a los colectivos no deseados por la iniciativa privada, lo que normalmente conlleva un incremento importante del coste y un nivel de calidad en la asistencia notoriamente inferior al del resto del sistema.
Referencia:
Gimeno Ullastres J A. Mercado y Estado: intervencionismo público [Internet]. Madrid: Escuela Nacional de Sanidad; 2012 [consultado día mes año]. Tema 1.1. Disponible en: direccion url del pdf.
1. Fallas del mercado
2. Fallas del mercado y uso de la información en la sociedad
ACTIVIDADES PRÁCTICAS DEL AULA
Breve ensayo
- No solo el mercado tiene fallas
- Los bienes públicos no tienen precio
- La marihuana es un bien no deseable
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